| ナカバヤシ自動車 【車検・メンテナンスFAX申込み用紙】 この画面を印刷し、記入欄にご記入の上FAXにてご送信下さい。 ＦＡＸ番号：０５６６−２１−１３５１ |
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お客様情報
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| ご 氏 名 | ||
| ご 住 所 | ||
| 電話番号 | （ご自宅） | （日中連絡先） |
| メール | ＠ | |
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お車情報
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| メーカー |
例：トヨタ
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車名 |
例：カローラ
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| 走行距離 |
km
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以下は車検証の内容を書き写してください。または車検証をこの用紙と一緒にFAXしていただいてもＯＫです。
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| 自動車登録番号 | 初年度登録 |
平成 年 月
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| 車両重量 | 車両総重量 | ||
| 総排気量 | 車検満了日 | 平成 年 月 日 | |
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検査希望日
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| 第1希望 | 月 日 | 第2希望 | 月 日 | 第3希望 | 月 日 |
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交換希望箇所
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修理希望箇所
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ご質問・ご要望
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